ADA（美国糖尿病学会）新指南：修订概要
鉴于美国糖尿病协会（ADA）在糖尿病治疗的社会心理治疗的新的立场声明，“糖尿病的诊疗标准”，简称“诊疗标准”已更新,以解决有关糖尿病治疗的所有方面的问题,包括自我管理、心理健康、沟通、并发症，合并症以及不同阶段的注意事项。
虽然若干建议的证据级别已更新,但这些改动没有在本文体现,因为临床建议仍然相同。例如,从E到C的证据级别的变化在本文中没有提到。除了阐明建议或反映新证据的许多小改动外，年的诊疗标准还包括了以下更具实质性的修订。
变化的章节S1.促进健康和缩小人群差距
这一章节已重新命名并侧重于改善糖尿病患者的结局以及减少糖尿病患者的差异。建议评估患者所处的社会环境,并参考当地社区资源和提供自我管理支持。
S2.糖尿病的分型与诊断
该章节更新了关于1型糖尿病不同阶段的新共识，并提出根据胰岛B细胞功能障碍以及基于血糖水平的疾病分期统一糖尿病分型方案。
增加了糖尿病的筛查和监测。对筛查方法进行了描述，并举例筛查糖尿病前期和先前未确诊的2型糖尿病。
根据最近的数据，出生婴儿体重超过九磅不再被认为是糖尿病前期和2型糖尿病的独立危险因素。
讨论了在牙病患者中筛查糖尿病的最新证据。对妊娠期糖尿病患者筛查永久性糖尿病的检测建议由原来的产后6–12周提前到产后4–12周,从而检测可以在常规的产后六周产科检查之前安排,以便在产检时与患者讨论结果,或者如果患者没有进行检测可以重新安排。
增加了关于单基因糖尿病综合症的章节,并用表格列举了最常见的单基因糖尿病。
增加了有关移植后糖尿病的内容。
S3.综合医学评估和评估合并症
这一章节包括年诊疗标准中有关“诊疗的基础和全面的医学评估”部分的内容，强调了评估合并症在以病人为中心的综合医学评估的背景下的重要性。
讨论了医务工作者-患者沟通的目标。
鉴于最新的证据表明睡眠质量和血糖控制有关，建议评估睡眠模式和持续时间,作为综合医学评估的一部分。
糖尿病合并症扩大到包括自身免疫性疾病、HIV、焦虑症、抑郁、饮食失调以及严重的精神疾病。
S4.生活方式管理
这一章节，也就是既往诊疗标准中的“诊疗的基础和全面的医学评估”部分，重新强调了生活方式管理。
对使用灵活胰岛素治疗方案的糖尿病患者的营养治疗的建议有了新变化，除了碳水化合物的摄入量，脂肪和蛋白质的摄入量同样会影响胰岛素剂量和血糖水平。
诊疗标准建议,长时间静坐应每30分钟间断一次，进行短暂的活动，以使血糖获益。
强调了老年糖尿病患者进行平衡性和灵活性训练的重要性。
新的章节和表格列举了可能需要转诊进行心理咨询的情况。
S5.2型糖尿病的预防或延缓
为了帮助医务工作者确定那些将从糖尿病预防中获益的患者，标准中强调对糖尿病前期患者进行筛查的重要性，包括使用评估工具或对危险因素进行非正式评估,并在适当时进行诊断试验。
S6.血糖控制目标
根据国际低血糖研究组的建议，严重的有临床意义的低血糖定义为葡萄糖54mg/dl(3.0mmol/L)，而葡萄糖警报值定在70mg/dL(3.9mmol/L)。
S7.2型糖尿病治疗的肥胖管理
与其他ADA的立场观点一致,并强调手术在2型糖尿病治疗中的作用,减重手术现在被称为代谢手术。
为了反映ADA和许多其他组织认可的国际工作组报告的结果,有关代谢手术的建议有较大的改变，包括手术指征的BMI值、心理健康评估和合适的手术场地。
S8.血糖控制的药物治疗
本章节的标题由原来的“血糖控制的方法”改为“血糖控制的药物治疗”，以强调该章节只涉及药物治疗，生活方式管理和肥胖管理在不同的章节讨论。
鉴于新的证据提示维生素B12缺乏和长期服用二甲双胍有关,诊疗标准中建议定期监测维生素B12的水平。
增加了一个章节介绍了新的胰岛素类似物在糖尿病治疗中的作用
根据两项大型临床试验的结果，建议应该考虑恩格列净或利拉鲁肽在已有心血管疾病患者中的应用，以减少心血管事件。
在2型糖尿病患者的降糖方案中，胰岛素的使用量巨大。
联合注射疗法在2型糖尿病患者中的应用已经改变，研究表明基础胰岛素加胰高血糖素样肽1受体激动剂与基础胰岛素联合速效胰岛素和每日两次注射预混胰岛素并无差异，同时研究表明多剂量预混胰岛素治疗方案与基础－餐时胰岛素治疗方案并无差异。
考虑到降糖药物的费用问题，新增的表格显示了非胰岛素降糖药以及胰岛素的平均费用。
S9.心血管疾病与危险因素管理
根据现有的数据，对于没有蛋白尿的2型糖尿病患者，高血压的治疗建议使用以下四类可减少心血管事件的降压药物（ACEI、ARB、噻嗪类利尿剂,或二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。
为了优化孕产妇健康，减少对胎儿的危害,对糖尿病合并慢性高血压的妊娠女性的血压控制目标建议改为–/80–mmHg。
诊疗标准中还介绍了恩格列净和利拉鲁肽可以减少某些高危糖尿病患者的心血管事件的临床试验。
S10.微血管并发症与足病
强调对于计划妊娠或妊娠的1型或2型糖尿病患者，应与其沟能视网膜病变发生或进展的风险。
诊疗标准中还包括对于神经病理性疼痛治疗的建议。
强调了专业足病治疗鞋对足病高风险患者的益处。
S12.儿童和青少年
强调了评估和转诊儿童及青少年心理问题的重要性。
鉴于意外妊娠和不良代谢控制相关的畸形风险，建议所有可能生育的女性患者，应从青春期开始进行孕前咨询。
由于肥胖的流行，给1型和2型糖尿病的分型诊断带来了困难。
介绍了最近关于代谢手术治疗肥胖的青少年2型糖尿病患者的非随机对照研究。
S13.妊娠期糖尿病的管理
强调妊娠糖尿病患者应选择胰岛素，因为二甲双胍和格列本脲可通过胎盘。
根据现有数据，强调餐前自我血糖监测在妊娠糖尿病管理中的重要性。
为了方便起见，将妊娠期糖尿病和先前存在的糖尿病孕妇空腹和餐后血糖指标进行了统一。
S14.院内糖尿病管理
建议治疗非危重糖尿病患者，不只是滑动胰岛素注射方法，基础胰岛素或基础加餐时加追加胰岛素方案也可以选择。
对肠内或肠外喂养的患者的胰岛素使用的建议，除了胰岛素使用的剂量建议,还提供更详细的细节，包括胰岛素类型、时间、剂量、追加和营养支持。
（请各位同道指正）
作者简介
1.黄银琼：目前为福建医科大学省立临床医学院在读博士生。福建医院内分泌科主治医师。年毕业于中医院，获得硕士学位。1篇论文在年ADA年会上获论文交流。1篇论文在年第七届国际骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议上获壁报交流。年获得福建省卫生计生青年科研课题1项。
2.陈刚：福建省百千万工程领军人才；福建省卫生系统有突出贡献中青年专家福建省杰出青年基金获得者；医院内分泌科主任医师；福建医科大学教授、博导；哈佛大学Joslin糖尿病中心博士后；中华医学会糖尿病学分会青年委员会副主任委员；美国糖尿病学会会员；通过美国内分泌学会内分泌专科医生考试并获证书。
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